Inauguracja Koła Jakości nr 3 już za nami. Dwie godziny dyskusji i ustalania wspólnego stanowiska, jaki fundament będzie miał kompleksowy system zarządzania zdarzeniami niepożądanymi. Tutaj byliśmy zgodni, że trzeba go oprzeć na Komitetach i Zespołach już działających w podmiotach leczniczych, a w centralnym miejscu umieścić Zespół ds. analizy i zarządzania zdarzeniami niepożądanymi. Głównym jego zadaniem byłby kompleksowy przegląd wyników wszystkich analiz zarejestrowanych zdarzeń i identyfikacja najczęściej występujących przyczyn (np. przy użyciu Diagramu Pareto) w celu skoncentrowania na nich działań w ramach projektów poprawy jakości. Tym samym Komitet ds. jakości miałby gotowy materiał do podejmowania decyzji ukierunkowanych na zwiększanie bezpieczeństwa pacjentów i punkt wyjścia do opracowania programu poprawy jakości.
Podczas spotkania związki przyczynowo – skutkowe pomiędzy przyczynami, zdarzeniami, a skutkami zdarzeń były analizowane z każdej perspektywy. Problem stanowiło ustalenie, co tak naprawdę powinniśmy uznać za zdarzenie niepożądane, czy reoperację pacjenta, czy jego upadek, który do niej doprowadził, czy też opóźnienie w opiece w połączeniu z polipragmazją, które wywołały upadek. Tego typu reakcje łańcuchowe są standardem w materializowaniu się wszelkiego rodzaju zdarzeń niepożądanych. Oczywiście absolutną podstawą jest identyfikacja przyczyny źródłowej i „wyrwanie jej z korzeniami”, ale naszym zadaniem jest również ustalenie, które z tych zdarzeń umieścić w rejestrze, aby ich nie dublować.
Efektem „burzy mózgów” było ustalenie, że skupiamy się na zdarzeniu, które bezpośrednio dotknęło pacjenta – w omawianym przypadku oczywiście na upadku pacjenta. Natomiast nie jest to w innych przykładach związków przyczynowo – skutkowych takie jednoznaczne, np. przedłużony pobyt pacjenta spowodowany, brakiem dostępności miejsc w ZOL będzie sam w sobie zdarzeniem niepożądanym, którego skutkiem będzie opóźnienie opieki u pacjentów oczekujących na przyjęcie do szpitala, a więc zdarzenie to posiada znacznie szersze oddziaływanie.
Okazuje się, że pozornie prosta kwestia dotycząca identyfikacji i kwalifikacji zdarzeń niepożądanych, może przysporzyć wielu dyskusji w stylu co było pierwsze kura czy jajko.
Naturalnie dla Nas temat ten jest jedynie elementem wartym dyskusji w kontekście porządkowania systemu zarządzania zdarzeniami niepożądanymi, praktycznie najważniejszą kwestią staje się szybka identyfikacja przyczyny źródłowej i podjęcie skutecznych działań celem jej eliminacji lub ograniczenia wpływu na pacjenta. Już nie możemy się doczekać, kolejnego spotkania i dalszego kształtowania zintegrowanej metodyki zarządzania zdarzeniami niepożądanymi dla podmiotów leczniczych.
Członków Stowarzyszenia, zapraszam do zapoznania się z materiałem ze spotkania Koła Jakości nr 3, który w postaci nagrania jest dostępny w naszym Buddy Boss – link: [https://panel.stowarzyszenie.pro/wydarzenia/spotkanie-nr-1-2026-kola-jakosci-nr-3-kompleksowy-system-zarzadzania-zdarzeniami-niepozadanymi/]
